רני לוי
רני לוי
עובד סוציאלי מטפל, פסיכותרפיסט ומנחה קבוצות מוסמך

תשלום בטיפול נפשי

מאמר זה פורסם באתר nrg ב-27 בפברואר 2008 תחת השם "'קנית אוטו על חשבון הסבל שלי'"

הטיפול הנפשי הוא עניין יקר, עד כדי כך שבעיני רבים הוא נחשב לפריבילגיה ופרגון של אדם לעצמו. מעניין לראות כמה כספים אנשים מסוגלים להוציא על דברים אחרים, שאמורים לעזור להם או לעשות להם טוב, וכמה קשה יהיה להם לשלם עבור עזרה מקצועית. הרבה מטפלים חשופים לזעם וכעס עקב התשלום הגבוה שהם לוקחים לשעת טיפול. "מה כל כך מיוחד בלדבר אתך שזה צריך לעלות כל כך הרבה?", "אין לי חשק שעוד מטפל יבנה על חשבוני קומה נוספת בבית שלו", אחד המטופלים הגדיל לעשות וחישב שבשנה האחרונה הוא פשוט קנה למטפל הזה אוטו. אבל כמובן שכמטפל, אתה חייב להבין שהכעס הזה הוא חלק אינטגרלי מהטיפול.

בארץ ניתן למצוא טיפול נפשי מסובסד דרך קופות החולים, המרפאות לבריאות הנפש, או לפעמים דרך מקום העבודה וחברות הביטוח. לצד זה נמצא הטיפול הפרטי. רוב המטפלים (והמטפלות, כמובן) פועלים במקביל במסגרות הציבוריות וגם במסגרת הפרטית. מצד אחד, קשה להתפרנס רק מהמסגרת הציבורית, בשל השכר הנמוך, ומצד שני, די בודד לעבוד כל הזמן רק בקליניקה, בלי מטפלים נוספים להתחלק עימם בנטל. מניסיוני, בשתי המסגרות אפשר למצוא מטפלים טובים ומטפלים שאינם טובים.

סכום התשלום של הטיפול נקבע על ידי מספר פרמטרים, כמו הסכום שהמטפל חושב שמגיע לו, והיכולת שלו לקבל את הסכום הזה, בין השאר בהתאם לאזור המגורים וליוקר המחיה באותו אזור. האם המחיר שמטפל מבקש לפגישה מלמד אותנו על מידת הביקוש שלו, ולכן על איכותו? אני חושב שלא. הקשר מחיר-ביקוש-איכות אינו הכרחי, והחיבור הטוב בין מטפל למטופל תלוי במספר רב של גורמים. מטפל שטוב לאחד יכול להיות גרוע עבור אחר.

מזוכיזם בתשלום

מאיפה מגיעה ההתרעמות הזאת על התשלום?

  • פעמים רבות המחיר באמת יקר. מי שלא יכול לעמוד בסכום הטיפול יחפש מטפל אחר הדורש מחיר נמוך יותר, ומנסיוני, ברוב הפעמים הוא גם ימצא.
  • לפגישה טיפולית אין תגמול מידי, או תגמול חומרי, דבר המקשה על ההערכה שלה. הערך של הטיפול הוא ערך מצטבר וניתן לראות אותו רק לאורך זמן.
  • הדברים שאנו מקבלים בטיפול הם דברים שבעצם היינו זכאים להם מלידה ומתמיד, כמו למשל הקשבה והבנה. הפער בין העובדה שהמטפל מבין אותם, לבין חוסר ההבנה שיש ביחס אליהם בעולם שמחוץ לחדר, יוצר כעס כלפי המטפל שלא נמצא שם תמיד, והיעדרו מדגיש את הקושי שבחוץ.
  • התהליך הטיפולי מטבעו מפגיש אדם עם עצמו ועם הכאבים שלו. אם אינך מזוכיסט, קשה גם לכאוב וגם לשלם על זה. לפעמים השנאה ממש גולמית וחדה, וניתן לחוש אותה בביטויים כגון "לי רע ואתה מתפרנס מזה". אין יותר ברור מזה.

הסיבה העיקרית שבכל זאת מאפשרת למישהו לבוא ולשלם ולהיות בסוג כזה של טיפול היא האמונה שהדבר הזה מועיל במשהו. על מה בעצם משלמים? על הזמן? הרי לא הדקות שעוברות במחיצת המטפל הן אלה שגורמות לשינוי. האם משלמים על ההקשבה? רק הקשבה אינה מספיקה כדי לעזור לאדם, וגם אפשר לחשוב – במה שונה ההקשבה שלי מהקשבה של כל אחד אחר? האם על התגובה של המטפל משלמים? גם זה לא נשמע כל כך הגיוני, שהרי אף אחד לא ישלם על פי מספר התגובות של המטפל בשעה נתונה.

אני חושב שהאדם משלם עבור איזה סוג של מכלול של שירות המסופק לו, שרק בחלקו ניתן לכימות ולמדידה. את החיוך והמילה הטובה, כמו גם את שיחת הטלפון החשובה שהרגיעה וכיוונה, ואת התקשורת הרגשית והאכפתיות, אי אפשר למדוד.

יחד עם הקשר האינטימי שנוצר בין מטפל למטופל יש גם קשר עסקי המעוגן בחוזה, עליו מסכמים בתחילת הטיפול, ושנבדק מחדש בכל פעם שמתעורר הצורך. החוזה הזה אמור להגן גם על המטפל, על אף שרוב הטיפול ממוקד במטופל. עניין התשלום חושף את המטפל והופך אותו לבן-אדם שצריך להתפרנס כמו שאר בני-האדם.

להבריז ולשלם

אחד הסעיפים החשובים בחוזה הוא תשלום עבור ביטול פגישה. פרויד הנהיג את כלל התשלום עבור השעה הטיפולית, בין אם המטופל משתמש בה או לא: "כל מטופל מקבל שעה כלשהי מתוך יום העבודה העומד לרשותי, זוהי השעה שלו, והוא אחראי לה גם אם אינו עושה בה שימוש…הנטייה תהיה להצביע על כל הגורמים המקריים העשויים למנוע מהמטופל להופיע אצל הרופא בשעה היעודה, ולדרוש התחשבות במחלות הרבות העלולות לפרוץ במהלך טיפול אנליטי ממושך. תשובתי לכך היא: אין דרך אחרת…" (ז. פרויד, "על פתיחת הטיפול", מהספר "הטיפול הפסיכואנליטי", הוצאת עם עובד, 2002)

במהלך מאה שנות טיפול שעברו מאז ימיו של פרויד, התפתחו כמה שיטות. הכלל לפיו התשלום מתבצע תמיד, בין אם המטופל מגיע ובין אם לא, קיים היום רק במסגרות אנליטיות, ורוב המטפלים כמעט ואינם דורשים אותו יותר. הסיבות לכך שונות ומגוונות, ומי שרוצה ללמוד עוד בנושא מוזמן לעיין במאמרה של נעמי קלנר, "כלל החיוב הכספי המלא לגבי פגישות שהוחמצו בטיפול פסיכואנליטי" מתוך כתב העת "שיחות" גליון מס' 3, יוני 2007. מאמר מאיר עיניים זה ליווה אותי בכתיבת הרשימה הנוכחית.

החוזה בעניין הפגישות המוחמצות משתנה בין מטפל למטפל. הנטייה להיות "מטפל טוב" ולא לגבות את התשלום יוצרת בעיות רבות במהלך הטיפול עצמו וכן פוגעת במטפל שפרנסתו תלויה בשעות אלו. לשני הצדדים קשה לפתוח את הנושא ולדבר עליו, כי הוא כולל בתוכו אינטרס של המטפל, שיכול להחוות לפעמים כרע ומנצל בעיני המטופל.

על כן קיימות כמה דרכים להתמודד עם הבעיה:

  • לבקש הודעה מראש של 24 שעות לפני הביטול. אם לא הודיע המטופל מראש, עליו לשלם. הפגישה תתבטל ולא תתקיים אחרת במקומה.
  • במקרה של ביטול, לקבוע מועד אחר ואם אין אפשרות לתאם מועד כזה, לחייב על השעה.
  • לבקש פיצוי חלקי על השעה המבוטלת.

מתי משלמים?

יש המעדיפים לשלם בכל פגישה, יש שמעדיפים בסוף החודש ויש שמשלמים בתחילת החודש למפרע. מה שחשוב הוא שאופן התשלום יהיה מקובל ונוח לשני הצדדים ושייעשה בקביעות. טיפול נעשה סביב שינויים במסגרת קבועה. כל שינוי בזמן התשלום ובאופן התשלום הוא זירה לבדיקה של המשמעות העומדת מאחורי שינוי זה.

כאשר המטופל אומר: "אין לי עכשיו כסף לטיפול"- למה הוא מתכוון, בעצם? האם המטפל דורש ממנו יותר מדי ולא נותן מספיק בתמורה? אולי אין לו מספיק משאבים לטיפול, או שקשה לו לתת מעצמו את כל מה שהטיפול דורש? האם הוא רוצה להפסיק מסיבות אחרות, מעבר לקושי לשלם? לצד המשמעות הקונקרטית, לקושי לשלם יש גם משמעות סימבולית, שיש לתת עליה את הדעת. בחלק מכריע מן המקרים, בירור של הנושא יאתר את הבעיה, ויסייע לכך שהתשלום והטיפול יימשכו.

אבל "לא הכל פסיכולוגיה". פעמים רבות באמת ובתמים אין אפשרות להמשיך ולשלם. אלו האפשרויות שעומדות על הפרק כאשר המטופל לא יכול להמשיך לשלם:

  • החלטה על הפסקה, זמנית או סופית, של הטיפול.
  • אפשרות להנחה לתקופה מסוימת, עד יעבור הקושי.
  • אפשרות לתשלום דחוי.
  • אפשרות לדילול בכמות הפגישות.

כל אחת מהאפשרויות האלו בעייתית מאד, ואינה מומלצת. רצוי שאם כבר מחליטים על אחת מהאפשרויות האלו, יילקחו בחשבון ההיבטים הברורים והמודעים שלה, לצד אלו שאינם מודעים.

בכל מקרה יש חשיבות מאד גדולה לברר את הסיבות שהביאו את האדם למצב הזה. הכוונה אינה כמובן להאשים את המטופל, שגם ככה סובל ממצבו הכלכלי, אלא להתבונן במצב הנתון, של מצוקה כלכלית, וללמוד ממנו: על חרדותיו של המטופל, האמיתיות והמדומיינות, על מקורות התמיכה הקיימים והאפשריים שלו, ועל הבחירות שלו בנוגע לטיפול.

לכסף יש תפקיד מאד מרכזי בחיים שלנו, ולכן הוא מייצג עבורנו המון יצרים, רגשות ותשוקות. כסף מסמל עבורנו אפשרויות לאושר ולביטחון, משהו חומרי שאפשר להישען עליו ולהבטיח בעזרתו רוגע ושלווה. כסף הוא פתרון כשהוא ישנו, ובעיה כשהוא איננו. בגלל כל אלו וסיבות נוספות, קשה מאד לדבר על כסף בתוך הטיפול. אפשר לומר כי היום, בשונה מתקופתו של פרויד, קל למטופלים לדבר על מין, והרבה יותר קשה לדבר על כסף. אחד הדברים שאפשר לראות בטיפול הוא שזה אף פעם לא "רק כסף". תמיד הוא יהיה קשור במרכיב נפשי כזה או אחר. ההכרה בקשר הרגשי שלנו לכסף עוזרת להשתחרר מעריצותו ומהשפעתו עלינו.